Fragebogen für COVID-19 Indexfall 

Allgemeine Angaben
Symptomatik
Informationen zum Impfstatus
Bitte tragen Sie Ihre Impfungen in das grau hinterlegte Kästchen ein. Sollten Sie mehrere Impfungen gehabt haben, können Sie weitere Felder durch Klicken auf den grünen Knopf rechts hinzufügen.
Weitere Angaben zur Infektion
Bitte teilen Sie uns mit, wann Ihre stationäre Krankenhausbehandlung war
Risikofaktoren
Was passiert nun?
Sobald Sie auf den Sendebutton unten rechts klicken, werden Ihre Daten an das Gesundheitsamt versandt.   Wir bedanken uns für Ihre Mithilfe!  Ihr Gesundheitsamt Stadt und Landkreis Ansbach
Datenschutz
Informationen zur Verarbeitung Ihrer Daten finden Sie hier bei den Datenschutzhinweisen nach Art. 13 DSGVO.