Fragebogen für COVID-19 Indexfall 

Allgemeine Angaben
Symptomatik
Informationen zum Impfstatus

Bitte tragen Sie Ihre Impfungen in das grau hinterlegte Kästchen ein. Sollten Sie mehrere Impfungen gehabt haben, können Sie weitere Felder durch Klicken auf den grünen Knopf rechts hinzufügen.

Weitere Angaben zur Infektion

Bitte teilen Sie uns mit, wann Ihre stationäre Krankenhausbehandlung war

Risikofaktoren
Was passiert nun?

Sobald Sie auf den Sendebutton unten rechts klicken, werden Ihre Daten an das Gesundheitsamt versandt.

 

Wir bedanken uns für Ihre Mithilfe! 

Ihr Gesundheitsamt Stadt und Landkreis Ansbach

Datenschutz

Informationen zur Verarbeitung Ihrer Daten finden Sie hier bei den Datenschutzhinweisen nach Art. 13 DSGVO.